In de praktijk zie ik veel COPD patiënten. De fysiotherapeutische behandeling moet anticiperen op de klinische gevolgen op korte en lange termijn, zoals hypersecretie, fysieke inactiviteit en deconditionering. Over het algemeen gebeurt dit voornamelijk middels oefentherapie en ademhalingsoefeningen. Wat verder opvalt als je COPD patiënten behandeld is de houding patiënt, opgetrokken schouders, in protractie, versterkte thoracale kyfose en een hypertonie van de hulpademhalingsmusculatuur. De thoracale wervelkolom (twk) is stijf en ook de costovertebrale ribben zijn vaak verminderd bewegelijk. De vraag is ligt hier een rol voor een manueel therapeut om dit te mobiliseren. De KNGF richtlijn uit 2008, heeft het niet over mobilisaties van de twk of ribben. Ze concluderen wel dat het gebruik van houdingsdrainage, percussie of vibratie van de borstkas of positieve expiratoire druk niet eenduidig wordt ondersteund wordt door de literatuur, het gebruik van verschillende combinaties van deze technieken kan effectief zijn bij individuele patiënt. Dit is gericht op mucusklaring bij de patient. De rationale is dat het veranderen van de flexibiliteit van de borst, specifiek de intervertebrale en costo-vertebrale gewrichten de thoracale bewegingspatronen verbeterd en rigiditeit verminderd. We gaan verder kijken in de literatuur en vinden een 3-tal interessante artikelen.
De eerste is een serie case-reports van patiënten tussen 68-89 jaar. Een verbetering is een verbetering in FEV1 van 12%. Patiënten kregen 12 MT (high velocity thrust (HVT)) sessies (3x pw/4 wkn) gericht op de 9/10 en 6/7 thoracale wervel in buiklig. De resultaten waren dat 4 patiënten een verbetering gaven na 2 weken maar dit niet wisten vast te houden. De onderzoekers concludeerden dat de verbetering mogelijk kan worden vastgehouden door het niveau van activiteiten (2).
Bij de tweede studie werd er gebruik gemaakt een combinatie van massage technieken (ST) en manipulatie technieken (MT). De doelgroep waren 14 patiënten met moderate COPD tussen de 40-65 jaar opgesplitst in 3 groepen (ST (aantal 5), ST+MT (4) en ST+MT+oefentherapie (5)). De uitkomstmaat was de 6 minuten wandeltest (6MWT) en de dyspnea score. Er kwam hier naar voren de de ST+MT groep verbeterde op de 6MWT en de ST+MT+OT verbeterde op de 6MWT (120 en 168 meter) (3). Hierbij vallen natuurlijk een aantal zaken op, als de kleine populatie en dat er geen groep was met alleen oefentherapie. Naar mijn mening kunnen we hier dus geen conclusies uittrekken.
Als laatste hebben we een systematic review door Heneghan et al. (4) Zij hebben uit 2957 uiteindelijk 7 studies weten te includeren die ze hebben vergeleken om conclusies te trekken. Ze komt tot de conclusies dat alle studies onvoldoende follow-up hebben. De uitkomsten werden over het algemeen direct na de interventie gemeten of de volgende dag. Zoals we bij (2) hebben gezien kan dit de resultaten vertekenen. De resultaten waren gemixt, uit twee studies kwam een gemiddelde verbetering above baseline van 12%, in twee andere studies trad er juist verslechtering op van de FEV1 maar paradoxaal genoeg voelden de patiënten zich post-interventie juist beter. Uiteindelijk concluderen ze dat bewijs voor MT onvoldoende is en er meer onderzoek nodig is.
Als ik naar mijn eigen handelen kijk zie ik dat ik eigenlijk geen manuele therapie toepas bij COPD patiënten. De meeste patiënten die ik zie zijn ouder dan 70 jaar, vrouw, gebruiken al langere tijd inhalatie medicatie en hebben vaak periodes van prednison gehad. Dit komt de botdichtheid niet ten goede. Als je alle risicofactoren optelt kun je niet anders dan tot de conclusie komen dat MT niet geïndiceerd is. Dat wil niet zeggen dat de “zachtere” graad 2-3 mobilisaties door mij niet gebruikt worden. Maar dit is dan meer als er sprake is van nek- of rugklachten waarbij de cervicale- of thoracale wervelkolom een hypofunctie vertoond op betrokken niveaus (in vergelijking met de andere niveaus).
Bronnen:
- KNGF richtlijn COPD, 2008
- Doughtery PE, Engel RM, Vemulpad S, Burke J. Spinal manipulative therapy for elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease: a case series (2011) JMPT; july/august 413-417
- Engel RM, Vemulpad SR, Beath K. Short-term effects of a course of manual therapy and exercise in people with moderate chronic obstructive pulmonary disease: a preliminary clinical trial. (2013). J Manipulative Physiol Ther;36:490-496
- Heneghan NR, Adab P, Balanos GM, Jordan RE. Manual therapy for chronic obstructive airways disease: a systematic review of current evidenc. (2012) ManTher.17;505-518
manueeltherapie 